סכמה תרפיה להפרעת אישיות נמנעת – תהליכים בשעה הטיפולית

תהליכים בשעה הטיפולית בסכמה תרפיה להפרעת אישיות נמנעת

מאת: ד"ר עופר פלד מנהל – ביה"ס ל-CBT והמרכז לסכמה תרפיה רעננה, ישראל

מאמר זה מבוסס על שלושה מחקרים העוסקים בתהליכים המתרחשים בטיפול סכמה תרפיה עם מטופלים הלוקים בהפרעת אישיות נמנעת. המחקר הראשון עסק במאפיינים של המודים (מצבי-עצמי) המרכזיים בהפרעת אישיות זו, מבחינת שכיחות, עוצמה ותנודתיות. בקלטות שנדגמו, קודדו בכל 5 דקות המודים השונים, כך שבכל יחידת זמן יכולים להופיע מספר מודים. נמצא שמוד המגן נמנע/מנותק היה נוכח ב-74% מהסגמנטים בטיפול, עוצמתו ורמת התנודתיות של מוד זה היתה הגבוהה ביותר. מוד הילד הפגיע היה השני ברמת השכיחות (נוכח ב-58% מהסגמנטים), עוצמתו ורמת התנודתיות. מוד ההורה הדיספונציונלי היה השלישי ברמתו במדדים אלה והוא היה נוכח ב-40% מהסגמנטים. מוד הכנוע והמרצה, מוד פצוי היתר ומוד הבוגר הבריא היו בעלי מאפיינים דומים ונכחו בכשליש מהסגמנטים, אולם הבוגר הבריא נמצא כמוד היציב מבין כל ששת המודים שנבדקו. בדיון יש התייחסות למשמעויות הקליניות האפשריות של ממצאים אלה על ניהול הטיפול בסכמה תרפיה עם מטופלים בעלי הפרעת אישיות נמנעת. המחקר השני בדק את הקשר שבין התערבויות הטיפוליות של המטפלים לבין שינויי המודים של המטופלים בהפרש של 5 דקות. מממצאי המחקר עלה שהתערבויות טובות מעמדת המטפל הפחיתו את מוד המגן נמנע/מנותק והגבירו את מוד הבוגר הבריא של המטופל; התערבויות חוויתיות ו/או התייחסותיות טובות הפחיתו את מוד פיצויי היתר של המטופל; התערבויות קוגניטיביות טובות הגבירו גם את מוד הילד הפגיע וגם את מוד ההורה הדיספונציונלי; והתערבויות התנהגותיות טובות הפחיתו את מוד ההורה הדיספונציונלי. מחקר זה יכול לסייע למטפל לבחור בהתערבויות המתאימות בהתאם למטרות הטיפול ברגע נתון. משמעויות אלה מפורטות בדיון. המחקר השלישי ניסה לאפיין את המטופל הבודד הלוקה בהפרעת אישיות הימנעותית באמצעות ניתוח מפת הקשרים בין המודים של כל מטופל ספציפי. מסך כל המטופלים נבחרו שלושה בעלי מודלים מובחנים מאד אחד מהשני במפת הקשרים ואלו נותחו בהרחבה. בהתבסס על מודלים אלו קראנו למטופל הראשון –  הנוקשה, לשני – המבולבל ולשלישי – הפתוח. ניתוח זה מאפשר "לתפור" התערבויות מותאמות לקוח ולמקד את הציר הטיפולי. מחקרים מיקרואנאליטים אלה הם חלוצים בחקר הסכמה תרפיה כמו גם בחקר הפרעת אישיות הימנעותית. יחד עם זאת, למחקרים אלה יש מגבלות ביכולת הכללת הממצאים לאוכלוסיות אחרות אשר מפורטות בסיום הדיון.

מבוא
מאמר זה הוא סקירה תמציתית של עבודת מחקר מקיפה שעוסקת בתהליכי שינוי בסכמה תרפיה להפרעת אישיות נמנעת (Peled, 2016).  תחילה אסקור בקצרה את המאפיינים של הפרעת אישיות נמנעת. אמשיך בסקירת מושגים בסיסיים בסכמה תרפיה ומוקדי מחקר מרכזיים בגישה זו. כמו כן, אתייחס לפרוטוקול הטיפולי שסכמה תרפיה מציעה להפרעת אישיות נמנעת. עיקר המאמר יעסוק בממצאים שעלו משלושה המחקרים שעסקו בחקר תהליכים המתרחשים במהלך טיפול סכמה תרפיה להפרעת אישיות נמנעת.  
הפרעת אישיות נמנעת (APD). (APD( הינה מהשכיחות ביותר מבין הפרעות אישיות  באוכלוסיית המטופלים במרפאות פסיכיאטריות (Zimmerman et al., 2005) ושיעורה  10-20% (Sanislow et al., 2012). באוכלוסיה הכללית שכיחותה של הפרעה זו מגיעה לכדי 1-2%. למרות זאת, הפרעה זו זכתה לתשומת-לב מחקרית מועטה (Alden et al., 2002; Sanislow et al., 2012), קרוב לודאי בשל הדיון המתמשך לגבי החפיפה הרבה עם הפרעות אחרות, ובעיקר עם חרדה חברתית (Chambless et al., 2008) לגביה מדווח על חפיפה של 59% בממוצע. רבים מהסובלים מ-APD סובלים מתחלואה נלווית. כך לדוגמא, מבין הסובלים מדיכאון מז'ורי, נמצא ששיעור ה-APD מגיע עד ל-28%; מבין הסובלים מהפרעה טורדנית-כפייתית, נמצא שיעור המגיע עד 53% (Alden et al., 2002).
הקריטריונים לאבחנת APD תוארו לראשונה על ידי מילון (Millon, 1969) ונכללו לראשונה ב-DSM-III  , בשנת 1980 (American Psychiatric Association, 1980). על-פי מילון (1991), APD מאופיינת בקושי ביחסים עם אנשים, בעוד שחרדה חברתית מאופיינת בקושי לתפקד במצבים מסוימים. יתרה מכך, אנשים הסובלים מחרדה חברתית עשויים לקיים יחסים חברתיים ובינאישיים מספקים בעוד שאנשים הסובלים מ-APD נסוגים חברתית, ויש להם קושי ניכר ליזום ולקיים קשרים בינאישיים בשל הערכה עצמית נמוכה וצורך מוגבר בקבלה ואישור.
במדריך האמריקאי להפרעות נפשיות (DSM-IV, DSM-V American psychiatric association, 2000, 2013) הגדירו את ה-APD כדפוס נרחב של עכבה חברתית, תחושת חוסר תואמות ורגישות יתר להערכה שלילית, המופיע בבגרות המוקדמת והמתבטא בהקשרים שונים ולפחות בארבעה מתוך המאפיינים הללו: 1) הימנעות מפעילות תעסוקתית הכרוכה במגעים בינאישיים משמעותיים בשל חשש לביקורת, העדר אישור או דחייה; 2) חוסר נכונות למעורבות עם אנשים אלא אם כן מובטחת אהדה; 3) שמירה על איפוק בקשרים אינטימיים בשל פחד מלחוש מבויש או מגוחך; 4) מוטרדות מלהיות מבוקר או דחוי במצבים חברתיים; 5) עכבה במצבים בינאישיים בשל תחושות של חוסר תואמות; 6) תפיסת העצמי כמגושם חברתית, לא מושך באופן אישי ונחות מאחרים; 7) מסויגות תכופה מלקחת סיכונים אישיים או ממעורבות בכל סוג של פעילות חדשה בשל חשש ממבוכה אפשרית.
ל-APD השלכה מעכבת ניכרת בהקשרים בינאישיים, תעסוקתיים ואקדמיים (APA, 2000). הלוקים בהפרעה זו נמנעים מעבודת צוות ומעדיפים שלא לפנות לעזרה. הם מבועתים מהאפשרות שאחרים יתקרבו אליהם, חסרונותיהם יתגלו והם יהיו ללעג. כמו כן, הם משוכנעים שיזכו רק לביקורת ולהערכה שלילית מאחרים (Sanislow et al., 2012).
ישנם מספר קשיים להם ניתן לצפות בבואנו לטפל בלוקים ב-APD. ראשית, מעצם מהותה של הפרעה זו, מטופלים אלה נמנעים מיצירת קשר עמוק ופתוח אפילו עם המקורבים להם, ולא כל שכן עם מטפל שנתפס תחילה כאדם זר. בשל תחושת הנחיתות והאמונה שלא ניתן לאהוב אותם, מטופלים אלה מטילים ספק בכנות ובאותנטיות שבהתעניינות בהם ונוטים לדחות עזרה. לפיכך, על המטפל להיות ער לרגישות המוגברת לביקורת ודחייה, ולקחת בחשבון שהתערבויותיו יכולות להיחוות כשיפוטיות. יתרה מכך, מאחר ומטופלים אלה אינם נוהגים לשתף ברגשותיהם ובמחשבותיהם, עלולים כשלים טיפוליים מינוריים יחסית להעמיק ולהפוך לקרעים משמעותיים, בהעדר ההזדמנות לזהותם ולתקן אותם בעיתם. בנוסף, בשל נטייתם להימנע מלחוות רגשות עזים (בין אם חיוביים או שליליים; Arntz, 2012) קשה לגייס מטופלים אלה לשיתוף פעולה בהתערבויות הדורשת מגע עם תכנים מעוררי מצוקה רגשית.
אכן, טכניקות לטיפול בחרדה חברתית (ובהן טיפול קוגניטיבי התנהגותי) הראו יעילות מסוימת  בעבודה עם מטופלי הפרעת אישיות נמנעת (Alden1989; cf., Alden et al. 2002).

. כך לדוגמא, מרבית המחקרים מראים שלמטופלי APD חומרת סימפטומים גבוהה יותר הן בתחילת הטיפול והן בסופו, בהשוואה למטופלים עם חרדה חברתית בלבד. בפרט, נמצא קושי בשילוב טכניקות התנהגותיות של חשיפה הדרגתית למצבים חברתיים מעוררי חרדה בשל התנגדותם לחוות באופן מלא רגשות שליליים או בשל נטייתם לניתוק ולהימנעות רגשיים. מחקרים וסקירות של אלדן ושל אחרים (Alden, 1989;  Alden et al., 2002; Sanislow et al., 2012) ציינו שלמרות השיפור בעקבות התערבויות CBT למיניהן ויעילותן על פני טיפולים אחרים, מטופלי APD אינם משתפרים מספיק מהתערבויות ממוקדות קצרות-מועד, ואחוזי הנשירה שלהם גבוהים למדי. אי לכך, נדרש פיתוח של דרכי התערבות ייחודיות שיתנו מענה לסוגיות האופייניות ל-APD. אחת הגישות המציעה מענה למטופלי APD הינה הסכמה תרפיה.

סכמה תרפיה ST.

סכמה תרפיה היא אחת מהגישות האינטגרטיביות ונתמכות הראיות שצמחו מתוך שדה הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי- (Young et al., 2008). יאנג, פיתח את ה-סכמה תרפיה כשיטת טיפול המשלבת היבטים קוגניטיביים-התנהגותיים, המשגות מעמיקות מאסכולות יחסי האובייקט וההתקשרות, והתערבויות חווייתיות מגישת הגשטלט. סכמה תרפיה משתמשת בארבעה מושגי יסוד: צרכי ליבה רגשיים, סכמות מוקדמות בלתי-מסתגלות, סגנונות התמודדות, ומודים.
צרכי ליבה רגשיים הם אוניברסאליים וכוללים לפי יאנג (Young et al., 2003) צורך בהתקשרות בטוחה לאחרים; צורך באוטונומיה, מסוגלות ותחושת זהות; צורך בחופש לבטא צרכים ורגשות ברי תוקף; צורך בספונטניות ומשחק; וצורך בגבולות מציאותיים ושליטה עצמית. כאשר צרכי ליבה אלה אינם זוכים למענה הולם במהלך ההתפתחות, מתפתחות סכמות מוקדמות בלתי-מסתגלות.
סכמות מוקדמות בלתי-מסתגלות הן פריזמות קבועות דרכן האדם מפרש אירועים סביבו ומעניק משמעות לגבי העצמי, האחר, והעולם. יאנג הגדיר 18 סכמות שמקורן באינטראקציות שליליות חוזרות ונשנות עם דמויות משמעותיות משחר הילדות. ברוב המקרים נמנים על דמויות אלה הורים, אחים, קרובי משפחה, דמויות טיפוליות או מחנכות וכן קבוצת השווים. הצתה של סכמות אלו מלווה בכאב נפשי ומצוקה, ועל כן נכנסים לפעולה סגנונות ההתמודדות במטרה להפחית או להיפטר מתחושות אלה.
סגנונות ההתמודדות משפיעים על ההתנהגות של האדם. יאנג הגדיר שלושה סגנונות התמודדות: 1. הימנעות – היכולה להתבטא בניתוק ודיסוציאציה, התרחקות, התבודדות, הסחת דעת, חיפוש אחר ריגושים וכד'; 2. פיצוי יתר – היכול להתבטא בהתפארות, משיכת תשומת לב, התנשאות, תחרותיות, בריונות, פרפקציוניזם וכד'. 3. כניעה – היכולה להתבטא בכניעה, קבלה ללא עוררין של דעותיו ורצונותיו של האחר, התבטלות עצמית, התמסרות חסרת פשרות, פאסיביות בקשר וכד'. יאנג מתייחס לסגנונות התמודדות אלה כבלתי-מסתגלים כיוון שהם אינם משנים את המשמעות של הסכמות עצמן.  באופן פרדוקסאלי הימנעות, פיצוי יתר או כניעה רק מחזקים את הסכמות ומרחיקים את האדם ממגע עם צרכיו הרגשיים. בעוד שהצרכים, הסכמות, וסגנונות ההתמודדות נחשבים למרכיבים יציבים לאורך זמן באישיותו של האדם, ההתמודדות עצמה יכולה להיות בעלת אופן מצבי, ולהשתנות מרגע אחד למשנהו. תובנה זו הובילה את יאנג ועמיתיו (Young et al., 2003) להוסיף מושג רביעי, הוא מושג המוד.
מודים הם מצבים רגעיים ומתחלפים המאפיינים את אישיותו של האדם. כל מוד מאופיין (ומובחן ממודים אחרים) במצב רגשי, קוגניציות שכיחות, והתנהגויות ספציפיות המופעלות ברגע נתון. יאנג ושות' (2003) הגדירו 4 סוגים של מודים: 1. מודים ילדיים, אשר משקפים רגרסיה למצב רגשי ילדי (של פגיעות, אימפולסיביות, כעס, או נינוחות); 2. מודים של התמודדות בלתי מסתגלת, אשר מתבטאים בהתנהגויות הגנתיות (של הימנעות, פיצוי-יתר, כניעה וריצוי על נגזרותיהן השונות); 3. מודים הוריים דיספונקציונלים, שהם הפנמות של היבטים לקויים של ההורים או של דמויות משמעותיות אחרות בסביבתו המוקדמת של האדם. מודים אלה תוקפים את האדם מבפנים (בד"כ בתובענות, ביקורת, האשמה, והענשה עצמית) ומופנים כנגד המודים הילדיים והצרכים שבבסיסם.  4. מוד הבוגר הבריא, אשר משקף הפנמות של היבטים חיוביים של ההורים ודמויות משמעותיות אחרות. מוד זה מאפשר חמלה עצמית ומסייע לאדם לתת מענה הולם לצרכיו, לווסת את רגשותיו ולהתנהל בצורה שקולה ויעילה במערכות היחסים ואל מול מצבי חיים משתנים. לכל אדם יש מודים שונים, אולם הלוקים בהפרעת אישיות מאופיינים במודים מוקצנים יותר ובמעברים חדים ביניהם (Arntz & van Genderen, 2009; Bamelis et. al, 2011; Lobbestael et al., 2007).
מטרתן של כל ההתערבויות ב-סכמה תרפיה היא לסייע למטופלים למצוא דרכים יעילות ומסתגלות לקבל מענה הולם לצרכי הליבה הבסיסיים. לשם כך סכמה תרפיה מציעה 4 מערכי התערבות:
1.    התערבויות קוגניטיביות מופעלות כדי לבחון את הסכמות, דפוסי ההתמודדות והמודים, לקשור אותם לבעיות המרכזיות שאיתן מתמודד המטופל, ולקדם בחירה של דפוסי חשיבה יעילים יותר. התערבויות אלה כוללות הדרכה פסיכוחינוכית, עדויות תומכות וסותרות לסכמה, רשימת יתרונות וחסרונות של דפוסי ההתמודדות, ייחוס מחדש, בניית רציונל כנגד הסכמה, ניהול דיאלוג בין הסכמה לצד הבריא, כתיבת כרטיסי הבזק וכד'.
2.    התערבויות חווייתיות (ממוקדות רגש) מופעלות כדי ליצור רישום של חוויות רגשיות מתקנות לזיכרונות הכואבים שתרמו להתגבשות הסכמות, דפוסי ההתמודדות והמודים הבלתי מסתגלים המנהלים את המטופל. התערבויות אלה כוללות רישום מתקן בדמיון, עבודת כסאות, משחק תפקידים היסטורי וכד'.
3.    התערבויות התנהגותיות מופעלות כדי לתרגל את המטופל בניהול טריגרים של מצבי היומיום ולהיערך לקראת אינטראקציות נוכחיות ועתידיות. התערבויות אלה כוללות הקנייה ותרגול של מיומנויות בינאישיות, ביצוע משחקי תפקיד, חשיפה הדרגתית, ניסויים התנהגותיים, ומשימות בית.
4.    התערבויות התייחסותיות מופעלות במצבים בהם מתרחשת הצתה של סכמות, דפוסי התמדדות או מודים ברמת "הכאן ועכשיו" באינטראקציה הטיפולית.  התערבויות אלה שמות דגש על הדדיות, לקיחת אחריות, חשיפה עצמית, הבנייה קוגניטיבית ותרגול התנהגותי באמצעותם המטפל משתמש בקשר הטיפולי עצמו כדי לקדם שינוי.
סכמה תרפיה שמה דגש נרחב לעמדת המטפל המהווה למעשה את המצע לביסוס הקשר הטיפולי ואף מגדירה התערבויות העושות שימוש בעמדת המטפל  לקידום מטרה זו. התערבויות אלה כוללות הורות חלקית מתקנת; עימות אמפאטי; שימוש בגישה קשובה, כנה, נחושה וגמישה; חתירה לשיתוף פעולה, מיקוד ומשוב הדדי בתוך הפגישות.
מבחינה תיאורטית, מרכיב משמעותי ביעילות הטיפול קשור בהתאמה בין התערבויות טיפוליות ספציפיות לבין המוד הספציפי הפעיל ברגע נתון אצל המטופל, דבר שיש לבססו גם מבחינה מחקרית. בהמשך המאמר יוצגו ממצאים ראשונים העוסקים בקשר שבין התערבויות המטפל לשינויים במודים של המטופלים במהלך השעה הטיפולית של מטופלים הלוקים ב-APD, אך תחילה אסקור בקצרה את תחומי המחקר המרכזיים בסכמה תרפיה.
מוקדי מחקר מרכזיים בסכמה תרפיה.

בשני העשורים האחרונים הולכות ומצטברות עדויות אמפיריות החוקרות את מרכיבי התיאוריה ויעילותה של הסכמה תרפיה כגישה טיפולית. מוקד מחקר ראשוני היה תיקוף השאלונים שיאנג ואחרים פיתחו לזיהוי ולמיפוי הסכמות והמודים (Hawke & Provencher 2012; Lobbestael, van Vreeswijk, Spinhoven, Schouten, & Arntz, 2010; Lobbestael, Arntz, Lobbes, & Maaike, 2009; Lobbestael, van Vreeswijk, & Arntz, 2007; Schmidt, Joiner Jr, Young, & Telch, 1995; Soygut, Karaosmanoglu, & Cakir, 2009; Trip, 2006; etc). מחקרים אלה תמכו במיפוי מרבית הסכמות והמודים, ובתקפות השאלונים למדידתם.
מחקרים אחרים עסקו בניסיון לזהות סכמות, דפוסי התמודדות ו/או מודים המאפיינים הפרעות נפשיות שונות. למשל, לובסטיאל ושותפיה (Lobbestael et al., 2010) חקרו את המודים האופייניים למטופלים המאובחנים בהפרעות ציר I, ציר II, וקבוצת ביקורת ללא אבחנות. מטופלים עם אבחנות ציר I קיבלו באופן מובהק ערכים גבוהים יותר בשאלוני המודים ביחס לקבוצת הביקורת, אך נמוכים יותר ממטופלים עם אבחנות של הפרעת אישיות. באופן דומה (Hawke & Provencher, 2011) סקרו מחקרים שחקרו את הסכמות האופייניות להפרעות חרדה ומצב-רוח. הם מצאו קשרים מובחנים בין סכמות בלתי-מסתגלות מוקדמות ספציפיות לבין דיכאון מאז'ורי, הפרעה דו-קוטבית, הפרעת אימה, אגורפוביה, חרדה חברתית, הפרעה טורדנית-כפייתית, והפרעת דחק פוסט-טראומטית. פאף (Pugh, 2015) פרסם לאחרונה סקירה נרחבת על סכמה תרפיה בהפרעות אכילה, אשר מתעדת פרופילים מובחנים של סכמות עבור תת-סוגים של הפרעות אכילה (קרי, אנורקסיה מגבילה, אנורקסיה זלילה-התרוקנות, ובולמיה).
מוקד מחקרי חשוב במיוחד בא לידי ביטוי בקבוצת מחקרים הולכת וגדלה, העוסקת ביעילות הטיפול בהפרעות שונות, כגון חרדה, דיכאון, התמכרויות, הפרעות אכילה, הפרעת אישיות גבולית והפרעת אישיות נוספות (לסקירה ראה: Hawke & Provencher, 2011; Masley, Gillanders, Simpson, & Taylor, 2012). רוב המחקרים בדקו טיפולים פרטניים (Bamelis, Evers, & Arntz, 2012; Bamelis, Evers, Spinhoven, & Arntz, 2014; Bernstein et al., 2012; Giesen-Bloo et al., 2006; Nadort et al., 2009; Spinhoven, Giesen-Bloo, Van Dyck, Kooiman, & Arntz, 2007; van den Broek, Keulen-de Vos, & Bernstein, 2011) ואחרים תעדו תוצאות מרשימות לטיפולים קבוצתיים (Farrell, Shaw, & Webber, 2009; Gude & Hoffart, 2008; Hoffart Lunding & Hoffart, 2014; Koepke & Denissen, 2012; Renner et al., 2013; Skewes, Samson, Simpson, & van Vreeswijk, 2014; Vreeswijk, Spinhoven, Eurelings-Bontekoe, & Broersen, 2014).
חלק מהמחקרים השוו את יעילות הטיפול של סכמה תרפיה בהפרעת אישיות לגישות אחרות לדוגמא, טיפול ממוקד העברה מהשדה הפסיכודינמי (Giesen-Bloo et al., 2006) או טיפול ממוקד לקוח מהשדה ההומניסטי (Bamelis et al., 2014). במחקרים אלו נמצאה עדיפות ל-סכמה תרפיה שהתבטאה בשיעורי החלמה גבוהים יותר ושיעורי נשירה מטיפול נמוכים יותר.

סכמה תרפיה להפרעת אישיות נמנעת

יעילות הטיפול בסכמה תרפיה להפרעת אישיות הימנעותית טרם נחקר. ארנץ (2012) פיתח פרוטוקול סכמה תרפיה לטיפול בהפרעת אישיות מאשכול C (נמנעת, תלותית, ואובססיבית-קומפולסיבית), הכולל המלצות ייחודיות לטיפול ב-APD. לדבריו נדרש להתמקד בהערכה העצמית הנמוכה, תחושת הנחיתות וחוסר התואמות כמו גם בהתנהגויות ההימנעות עצמן. מחקרים שעשו שימוש בשאלון מודים (SMI; SMI-2), מצאו שמטופלים עם APD אופיינו במודים של: הילד הנטוש/שעבר התעללות, הילד הבודד, הילד הכועס, הילד הבלתי ממושמע, המגן הכנוע-מרצה, המגן המנותק, המרגיע העצמי המנותק, המגן הנמנע, המגן המפצה מסוג חשדן והשתלטן, ההורה המעניש וההורה הדרשן (Bamelis et al., 2011; Lobbestael et al., 2008).
המאמר הנוכחי מתאר בתמציתיות את הממצאים העיקריים שעלו משלושה מחקרים שנעשו בישראל המתבססים על הפרוטוקול שפיתח ארנץ (2012) ל-APD (למידע מפורט ניתן לעיין  Peled, 2016).מטרת המחקרים היתה לחקור תהליכי שינוי המתרחשים במהלך טיפול סכמה תרפיה עם מטופלי המאובחנים בהפרעת אישיות נמנעת. מחקר 1 עסק בשאלה האם APD מאופיינת ביציבות או תנודתיות. לשם כך, נבדקו מדדים של שכיחות, עוצמה ותנודתיות במודים של המטופלים במהלך טיפול סכמה תרפיה; מחקר 2 עסק בשאלה כיצד ההתערבויות של המטפלים ב-סכמה תרפיה משפיעות ברמה המיידית על מטופלי APD. לשם כך, נבדקו הקשרים בין ההתערבויות במקטע אחד להשתנות המודים במקטע הבא; מחקר 3 עסק בשאלה של השונות בין מטופלי APD מבחינת מאפייניהם במהלך הטיפולים. לשם כך, אותרו ונותחו שלושה מודלים דינמיים אדיוגרפיים מובחנים של מטופלים.
שיטה
הנתונים עליהם מבוססים שלושת המחקרים נאספו מ-15 מטופלים שאובחנו ב-APD, וטופלו ב-סכמה תרפיה על-ידי מטפלים שונים. בממוצע, המטופלים קיבלו 41.3 מפגשים טיפוליים (טווח 4-97). ארבעה (26.6%) מטופלים נשרו (לאחר פגישה 4, 20, 28, ו-30). כל המפגשים הוקלטו בקלטות שמע (N=439). מתוכם 60 קלטות נדגמו באופן אקראי, 20 מכל שלב בטיפול: שלב 1 (התחלה, מפגשים 1-10), שלב 2 (אמצע, מפגשים 11-30), ושלב 3 (סיום, מפגשים 31-סוף). קלטות אלו קודדו מקטע אחר מקטע, כאשר כל מקטע כלל 5 דקות (N=645).
הקלטות קודדו פעמיים – ראשית לקידוד המודים של המטופל (CMRS – Client's modes rating scale)  ולאחר מכן לקידוד התערבויות המטפל (STIRS – Schema therapist's interventions rating scale). סולמות אלה פותחו על-ידי מיטלמן-קירשנפלד (2012) ונמצאו כבעלי מהימנות בין שופטים מתאימה עד טובה.
מחקר 1 עשה שימוש בקידודי המודים של המטופלים כדי להעריך את השכיחות והעוצמה של המודים. כמו-כן, באמצעות ניתוחי   (MMSD Mean square successive difference) הוערכה התנודתיות של המודים בקרב מטופלי המחקר. מחקר 2 עשה שימוש בקידודי המודים של המטופלים ובקידודי ההתערבויות של המטפלים ובאמצעות ניתוחי (MLM Multilevel regression models)  נבחן הקשר בין התערבויות המטפלים במקטע אחד לשינויים שחלו במודים של המטופלים במקטע הבא. מחקר 3 עשה שוב שימוש בקידודי המודים של המטופל, ובאמצעות ניתוחי (TSPA Time series panel  analyses)  אופיינו מודלים אדיוגרפים של מפת השתנות מודים עבור מטופלים נבחרים.

תוצאות המחקר

מחקר 1 מצא שמטופלים עם APD מאופיינים בחוסר יציבות יחסית. מוד המגן הנמנע/מנותק נכח ב-74% ממקטעי הטיפול ונמצא כבעל העוצמה והתנודתיות הרבות ביותר. מוד הילד הפגיע נכח ב-58% ממקטעי הטיפול ונמצא ברמה השנייה הגבוהה ביותר מבחינת עוצמה ותנודתיות. מוד ההורה הדיספונקציונלי נכח ב-40% ממקטעי הטיפול ונמצא ברמה השלישית הגבוהה ביותר מבחינת עוצמה ותנודתיות. מוד פיצוי-היתר, מוד הכנוע והמרצה, ומוד הבוגר הבריא נכחו כבשליש ממקטעי הטיפול, אך מוד הבוגר הבריא היה באופן מובהק עם רמת התנודתיות הנמוכה ביותר ביחס לכל שאר המודים, דבר שהעיד על היותו היציב מבין כולם.
מחקר 2 מצא שיישום טוב של עמדת המטפל במקטע אחד היה קשור בירידה במוד המגן נמנע/מנותק ובעלייה במוד הבוגר הבריא במקטע הבא; יישום טוב של התערבויות חווייתיות היה קשור בירידה במוד פיצוי-היתר במקטע הבא; גם יישום טוב של התערבויות התייחסותיות היה קשור בירידה במוד פיצוי-היתר במקטע הבא; יישום טוב של התערבויות קוגניטיביות היה קשור בעלייה במוד הילד הפגיע כמו גם בעלייה במוד ההורה הדיספונקציונלי במקטע הבא; לסיום, יישום טוב של התערבויות התנהגותיות היה קשור בירידה במוד ההורה הדיספונקציונלי במקטע הבא.
מחקר 3 תיאר שלושה מודלים אדיוגרפים מובחנים של רשתות קשרים והשתנות של מודים במהלך טיפולי סכמה תרפיה:
1.    למודל הראשון ניתן השם המטופל הנוקשה. המטופל עם מודל זה אופיין בהתחזקות לאורך הטיפול של מוד ההורה הדיספונקציונלי, לצד התחזקות לאורך הטיפול של מוד הילד הפגיע. מוד ההורה הדיספונקציונלי היה קשור לשימוש בכל שלושת דפוסים ההתמודדות הבלתי-מסתגלים, אך בעיקר בשימוש מאסיבי בדפוס של הימנעות וניתוק. המודל של מטופל זה היה מאופיין גם בנוכחות מועטה באופן יחסי של הבוגר הבריא, שלא הצליחה לגבור על ההשפעה של מוד ההורה הדיספונקציונלי.
2.    למודל השני ניתן השם המטופל המבולבל. המטופל אופיין במעברים בולטים בין מוד ההורה הדיספונקציונלי לבין מוד הבוגר הבריא. מעברים אלה תרמו למידה רבה של חוסר יציבות. בנוסף,  המטופל אופיין במודל של רשת קשרים מאד סבוכה בין המודים אשר חיזקו וסתרו זה את זה. הסבך בלט בקשרים בין שלושת דפוסי ההתמודדות לבין עצמם ובינם לבין מודים אחרים, אשר רק העצים את העומס והבלבול אצל מטופל זה. במיוחד, בלט שימוש במוד המגן הנמנע/מנותק אשר מנע ממנו להיפתח לטיפול.
3.    למודל השלישי ניתן השם המטופל הפתוח. המטופל אופיין בנוכחות בולטת ויציבה של מוד הבוגר הבריא, נוכחות בולטת למדי של מוד ההורה הדיספונקציונלי, כמו גם בולטות של מוד הילד הפגיע, ושימוש תדיר (אם כי לא מוקצן) במוד המגן הנמנע/מנותק. רשת הקשרים בין המודים אצל מטופל זה היתה באופן יחסי דלה ביחס לשני המודלים הקודמים. מוד הבוגר הבריא היה נוכח במרבית מקטעי הטיפול והיה קשור בירידה במוד של פיצוי-יתר, שגם כך נוכחותו היתה נמוכה. מכלול נתונים אלה שהעידו על נוכחות (אם כי לא מוקצנת) של פגיעות, ביקורתיות והענשה עצמית, הימנעות וניתוק, לצד נוכחות בולטת יותר של עמדה שקולה וחמלה עצמית הובילו לאפיון מודל זה, כמטופל הפתוח לטיפול.

דיון 

התרומה למחקר והטיפול בסכמה תרפיה.

המחקרים במאמר זה עוסקים לראשונה בתהליכים המתרחשים במהלך פגישות טיפוליות של סכמה תרפיה. המחקרים נעים מניתוח ברמה הקבוצתית (מחקר 1 ו-2) לניתוח ברמה פרטנית (מחקר 3).
הממצאים במחקר 1 מסייעים בהבנה מדוע מטופלי APD הם קשים לטיפול. מוד ההורה הדיספונקצינלי שבאופן יחסי מאופיין בתדירות ועוצמה גבוהות משקף את חומרת הפסיכופתולוגיה של מטופלים אלה, ובעיקר את נטייתם לעמדה מחמירה המאופיינת בביקורת והענשה עצמיים. מוד המגן הנמנע/מנותק שמאופיין בתדירות ועוצמות גבוהות מאד חוסם את הגישה לרגשות ולצרכי הליבה של המטופלים. התנודתיות הרבה למדי של מוד הילד הפגיע הופכת מוד זה לחמקמק. ממצא זה תורם קושי נוסף למטפלים לספק חוויה מתקנת במהלך הטיפול, מאחר ורק במוד זה קיימת גישה ישירה לצרכי הליבה הרגשיים של המטופלים. מצד שני, במחקר 1 יש סימנים מעודדים לניהול טיפול סכמה תרפיה עם מטופלי APD. למרות התנודתיות של מוד הילד הפגיע, התדירות והעוצמה הבולטים של מוד זה מספקים הזדמנויות למגע ישיר עם הרגשות וצרכי הליבה של המטופלים. כמו כן, התנודתיות הרבה מאד של מוד המגן הנמנע/מנותק מרמזת על סדקים במוד זה דרכם יכולה להתרחש חוויה מתקנת בטיפול. יתרה מזאת, מוד ההורה הדיספונקציונלי לא היה נוכח כלל  בכ-60% ממקטעי הטיפול; ומוד הבוגר הבריא נמצא כמוד היציב ביותר (אם כי נכח רק בכשליש מהמקטעים). נתונים אלה יחד מצביעים על הזדמנויות לא מבוטלות לתרגל עם מטופלים אלה חמלה עצמית, ויסות עצמי והתמודדות יעילה יותר עם המציאות.  
הממצאים במחקר 2 מספקים מידע על הקשרים בין התערבויות המטפלים במקטע מסוים והשינויים המתרחשים במודים של המטופלים במקטע הבא בתוך המפגש הטיפולי. הממצאים מצביעים על כך שעמדת המטפל המאופיינת בחמלה, חום, כנות, אכפתיות ואיזון בין גמישות לנחישות עשויה להפחית את ההימנעות והניתוק של המטופלים. יתרה מזאת, עמדה זו של המטפל נראה שהיא מטפחת את החמלה העצמית של המטופל ואת יכולתו להגיב לאירועים מעמדה שקולה ובוגרת. כמו כן, במצבים בהם המטופלים הופכים כועסים, עוינים, ושתלטניים שימוש בהתערבויות חווייתיות נמצא כמסייע למטופלים להפחית את העמדה האגרסיבית שלהם ולהגיע למגע עם צרכיהם הרגשיים. באופן דומה, כאשר מטופלים מגיבים באופן אגרסיבי בכאן-ועכשיו לקרעים בברית הטיפולית, התערבויות התייחסותיות מצד המטפל העושות שימוש בלקיחת אחריות, חשיפה עצמית מותאמת ושימת דגש על שמירת הדדיות בקשר עשויות להיות היעילות ביותר לפתרון הקונפליקט. בנוסף, על בסיס הממצאים, חשוב שהמטפלים יהיו ערים להשפעה הפרדוקסלית שיש להתערבויות קוגניטיביות. מצד אחד, נראה שהתערבויות אלה מאפשרות גישה רבה יותר לצרכי הליבה הרגשיים של המטופלים ומצד שני הן מגבירות את הנטייה של המטופלים להגיב כלפי עצמם בחומרה. לבסוף, עלה מהממצאים שהתערבויות התנהגותיות עשויות להיות יעילות בהפחתת הנטייה של המטופלים להגיב כלפי עצמם בחומרה.
הממצאים במחקר 3 הצביעו על הטרוגניות במודלים האידיוגרפים של רשת הקשרים בין המודים. כך נוצר פרופיל השתנות ייחודי למטופל, המצריך בניית ציר התערבות מותאם:
1.    המודל הראשון שכונה כמטופל הנוקשה אופיין בנטייה חזקה ומתגברת להתייחס לעצמו בחומרה, לצד פגיעות שגם היא התחזקה לאורך הטפול. הנטייה להתייחסות עצמית מחמירה, היתה קשורה לשימוש מאסיבי בדפוס של הימנעות וניתוק. בנוסף, הנטייה לחמלה עצמית והתמודדות שקולה היתה חלשה למדי ולא הצליחה לגבור על ההתייחסות העצמית המחמירה. נראה היה שמטופל זה היה מרוויח מהתערבויות המקדמות גמישות. בהתבסס על ממצאים ממחקר 2 ניתן היה להסיק ששימוש יעיל בעמדת המטפל, הנוטה להפחית אצל מטופלים דפוסי הימנעות וניתוק ולהגביר חמלה עצמית, היה יכול להיות לעזר למטופל זה. בנוסף, מומלץ היה להגביר התערבויות התנהגותיות, שנמצאו כמפחיתות התייחסות עצמית מחמירה אצל מטופלים.
2.    המודל השני שכונה כמטופל המבולבל, אופיין במעברים ניכרים בין התייחסות עצמית מחמירה לעמדה שקולה וחמלה עצמית, אשר תרמו לאי יציבות של המטופל. כמו כן, המטופל אופיין במודל קשרים מסועף בין המודים, ושימוש מרובה במגוון דפוסי התמודדות בלתי מסתגלים שתרמו גם הם לחוויית הבלבול. באופן ספציפי, המטופל עשה שימוש מוגבר בהימנעות וניתוק אשר גרם לו להיות עוד פחות נגיש בטיפול. מודל זה הוביל למסקנה שמטופל זה היה מרוויח מהתערבויות המקדמות יציבות. מומלץ היה שהמטפל יעשה שימוש רב יותר בטכניקות קשיבות ואימון להגברת סבילות למצוקה (להרחבה ראה עמ' 327 אצל יאנג ושות', 2003), כמו גם יגביר שימוש בהתערבויות המבוססות על עמדת המטפל (בהתבסס על ממצאי מחקר 2) אשר עשויות היו להפחית את דפוסי ההימנעות של המטופל.
3.    המודל השלישי שכונה כמטופל הפתוח, אופיין בנוכחות בולטת ויציבה של עמדה שקולה וחמלה עצמית, לצד נוכחות בולטת למדי של התייחסות עצמית מחמירה, כמו גם בולטות של מגע עם פגיעות ושימוש תדיר (אם כי לא מוקצן) בהימנעות וניתוק. בנוסף, רשת הקשרים בין המודים עבור מטופל זה היתה דלה ביחס לשני המטופלים האחרים. מודל זה הוביל למסקנה שמטופל זה היה נגיש לעבודה טיפולית והיה פתוח יותר מהאחרים ליהנות ממגוון ההתערבויות שיש ל-סכמה תרפיה  להציע. יחד עם זאת, נראה שמטופל זה היה מרוויח משימוש נוסף בהתערבויות התנהגותיות (בהתבסס על ממצאי מחקר 2) אשר יכלו לסייע במיתון הנטייה להתייחסות עצמית מחמירה.
מחקר 3 הדגים את היתרונות הגלומים בחקר מודלים אידיוגרפים המתייחסים לתהליכים המתרחשים במטופל הבודד. אפיון רשת הקשרים בין המודים ותהליכי השתנותם בטיפול ברמת המטופל היחיד, אפשרו לזהות מוקד טיפולי ו"לתפור" הצעה להתערבויות מותאמות לקוח, שעשויות היו לקדם את המטופל הספציפי.
לסיכום, שלושת המחקרים המרכיבים עבודה זו חדשנים בהיותם הראשונים לחקור תהליכים המתרחשים בתוך מפגש טיפולי ב-סכמה תרפיה, וכל אחד מהם הוביל למסקנות ייחודיות ויישומיות הרלוונטיות לגישה זו. מחקר 1 תאר את מאפייני המודים של מטופלי APD במהלך מפגשי סכמה תרפיה, ודן בהשלכותיהם האפשריות על ניהול הטיפול. מחקר 2 חשף את הקשרים בין התערבויות המטפל להשתנות המודים של המטופלים ממקטע אחד לשני בטיפול. לראשונה דווחו השפעותיהן המיידיות של התערבויות ספציפיות ב-סכמה תרפיה. לבסוף, מחקר 3 הדגים את התועלת היישומית בחקר מודלים אדיוגרפים של השתנות המודים עבור כל מטופל בנפרד כדרך לזהות מוקד טיפולי ו"לתפור" הצעה להתערבויות טיפוליות מותאמות לקוח.   

התרומה למחקר והטיפול בהפרעת אישיות נמנעת.

עבודה זו עוסקת ב-APD, ומחדשת בכמה תחומים לגבי הפרעת אישיות שכיחה זו אשר זכתה לתשומת לב מחקרית מועטה (Sanislow et al., 2012; Zimmerman et al., 2005).
מחקר 1 מצטרף לקומץ מחקרים עדכניים (למשל-Koenigsberg et al., 2014; Shafran et al., 2016; Snir et al., 2016) המצביעים על כך ש-APD מאופיינת באי-יציבות יחסית. בניגוד ל DSM-5 ומהדורותיו הקודמות שלא ציינו קריטריון של אי-יציבות עבור הפרעת אישיות נמנעת, המחקרים המדווחים מצאו שמטופלי APD מאופיינים באי יציבות מובהקת רבה יותר ביחס לקבוצת ביקורת של נבדקים בריאים, ובאי יציבות נמוכה יותר ביחס למטופלי BPD. מחקר 1 בדיסרטציה מצא ששלושת המודים הבולטים ביותר במטופלי APD (המגן נמנע/מנותק, הילד הפגיע, וההורה הדיספונקציונלי) אכן אופיינו באי יציבות ניכרת.
מאידך, ממצאים נוספים ממחקר1 מספקים תמיכה למרבית הקריטריונים הפנומנולוגים של הפרעה זו ב- DSM-5. מטופלים במחקר זה נמצאו במוד הנמנע/מנותק בכ- 3/4 ממקטעי הטיפול, כפי שהיה צפוי בהתאם לאבחנתם. יתרה מכך, מוד הילד הפגיע נכח ביותר ממחצית המקטעים בטיפול, ממצא התומך בתיאור של ה-DSM לגבי "רגישות יתר להערכה שלילית שמתחילה בבגרות המוקדמת ונוכחת בקשרים שונים (עמ' 673) […] לעיתים קרובות מקורה בינקות או בילדות המאופיינת בביישנות (עמ' 647)". מוד ההורה הדיספונקציונלי נכח ביותר משליש המקטעים, ממצא התומך בקריטריון 6 (עמ' 673) המציין שהמאובחנים ב-APD נוטים לראות עצמם כלא-מתאימים חברתית, מעוררים דחייה ברמה האישית, ונחותים ביחס לאחרים.
מחקר 2 הצביע על התערבויות טיפוליות יעילות עם מטופלי APD. נמצא שעמדה טיפולית חומלת, חמה, כנה, אכפתית המאזנת בין גמישות לנחישות, סייעה בהפחתת התנהגויות הימנעות וניתוק של המטופלים וקידמה אצלם עמדה שקולה וחמלה עצמית. כמו כן, נמצא שכשמטופלי APD הופכים כועסים, עוינים, שתלטניים או דרשנים כלפי אחרים, התערבויות חווייתיות סייעו להם להיות במגע עם צרכי הליבה והפחיתו את האגרסיביות שלהם. באופן דומה, כשמטופלים אלה הגיבו באגרסיביות לקרעים בברית הטיפולית, התערבויות התייחסותיות המבוססות על הדדיות סייעו בהפחתת עמדתם האגרסיבית. לבסוף, כשהמטופלים היו בעמדה מחמירה כלפי עצמם, התערבויות התנהגותיות סייעו בהפחתת עמדה זו.
מחקר 3 הדגים הטרוגניות במאפיינים של מטופלי APD. במחקר זה הוצגו שלושה מודלים שכונו המטופל הנוקשה, המטופל המבולבל, והמטופל הפתוח. שונות זו בטיפוסים של מטופלי APD מהווה אתגר טיפולי המצריך "לתפור" התערבויות מותאמות לקוח. רעיון זה עומד בקו אחד עם התנועה לעבר רפואה אישית, אשר ממליצה להתאים את הטיפול, התרופה והמינון ללקוח בהתאם למאפייניו (Hamburg & Collins, 2010;  Rosmalen, Wenting, Roest, de Jonge, & Bos, 2012).

תרומתן של השיטות הסטטיסטיות במחקרים אלו למחקר בפסיכותרפיה.

עבודה זו מצטרפת לזרם עדכני במחקר המתמקד בתהליכי השינוי המתרחשים במהלך הפסיכותרפיה (Greenberg, 2007; Gumz, Geyer, & Brähler, 2014; Kazdin & Nock, 2003; Kazdin, 2009; Pascual-Leone, Greenberg, & Pascual-Leone, 2009) ומה יעיל עבור המטופל הבודד (למשל,  Barlow & Nock, 2009; Boswell, Anderson, & Barlow, 2014; Rosmalen et al., 2012).
מחקר 1 עשה שימוש ב-MSSD כדי להעריך את היציבות/אי-יציבות בקרב מטופלי הפרעת אישיות נמנעת. MMSD הינו ניתוח סטטיסטי מומלץ להערכת תנודתיות בפסיכופתולוגיה (Ebner-Priemer, Eid, Kleindienst, Stabenow, & Trull, 2009). אכן, מספר מחקרים עשו שימוש ב-MSSD בחקר תנודתיות בהפרעות כגון, חרדה חברתית, דיכאון, הפרעה בי-פולרית, פסיכוזה, הפרעה גבולית. אולם, נראה שמחקר 1 הוא הראשון לעשות שימוש בשיטה זו להערכת תנודתיות במהלך פגישות טיפוליות, ובוודאי בקרב מטופלי APD.
מחקר 2 עשה שימוש ב-MLM כדי לחקור את הקשרים בין התערבויות המטפלים לשינויים במודים של מטופלי APD במהלך מפגשי סכמה תרפיה.  Kahn & Schneider(2013) טענו ש-MLM הינה שיטת הניתוח המומלצת להערכת דפוסי שינוי בפסיכותרפיה, ואכן נעשה שימוש בשיטה זו בחקר גישות טיפול שונות ובהפרעות שונות. אולם, מחקר 2 עשה צעד נוסף והתמקד בניתוח מיקרו-אנליטי של שינויים המתרחשים ממקטע אחד לשני בתוך השעה הטיפולית. בכך, מחקר זה הוא חדשני הן בשדה ה-סכמה תרפיה והן בחקר APD.
מחקר 3 עשה שימוש ב-TSPA כדי לחקור מודלים אידיוגרפים של קשרים בין מודים והשתנותם לאורך הטיפול, עבור מטופלי APD ספציפיים. TSPA מאפשר בדיקת קשרים בו-זמניים ועוקבים בין משתנים בתוך פגישות ובין פגישות, ולוקח בחשבון שונות בין נבדקים. יש לציין, שרק קומץ מחקרים עשה שימוש ב-TSPA כדי לחקור מסלולים של מנגנוני שינוי בפסיכותרפיה. עד כה, מחקרי TSPA התבססו על נתונים שנאספו משאלוני דיווח עצמי, או ממחקרי יומנים יומיים, או כאלו שנאספו ממפגש טיפולי אחד למשנהו. מחקר 3, הוא הראשון המשתמש ב-TSPA כדי לחקור תהליכי שינוי המתרחשים בתוך פגישה טיפולית, על בסיס פערי זמן של 5 דקות ממקטע טיפולי אחד למשנהו והראשון שמתבסס על הערכות שופטים בלתי תלויים (ולא דיווח עצמי של נבדקים). השימוש ב-TSPA איפשר לתאר 3 מודלים אידיוגרפים מובחנים של קשרים בין מודים בקרב מטופלי APD. מודלים מובחנים אלה הובילו להגדרת מוקד טיפולי ספציפי ו"תפירת" המלצות להתערבויות מותאמות לקוח (Rosmalen et al., 2012).
לסיכום, עבודה זו מצטרפת לזרם מחקרי עכשווי העוסק בניתוח מיקרו-אנליטי של תהליכי שינוי בפסיכותרפיה באמצעות שימוש בשיטות מחקר חדשניות כגון, קידוד מקטעי טיפול באמצעות שופטים בלתי-תלויים ומגוון ניתוחים סטטיסטים (MLM, MSSD, TSPA).  

מושג המודים ויעילותו בחקר פסיכופתולוגיה ופסיכותרפיה.

מושג המודים שהוצג לראשונה ע"י יאנג ושות' (2003), מציע דרך לתאר את האישיות על מאפייניה רבי הפנים. תיאוריות אישיות עדכניות טוענות שמאפייני האישיות הינם תלויי הקשר ומשתנים בהתאם. מכאן, שחלקי עצמי של האישיות הן בהגדרה מצביים (Dunlop, 2015; Fleeson, 2007; Mischel & Shoda, 2010). מושג המודים מאפשר טקסונומיה מתאימה לתיאור מצבי עצמי אלה ויתרה מכך, פותח דרך למדוד אמפירית את מאפייניהם. לדוגמא, מחקר 1 הדגים דרך למדוד את התדירות, העוצמה והתנודתיות של כל מוד המאפיין את הפרעת אישיות הנמנעת; מחקר 2 הדגים דרך למדוד שינויים במודים הקשורים להתערבויות טיפוליות מסוימות; מחקר 3 הדגים דרך למדוד קשרים הדדיים בין מודים אצל המטופל הבודד וסיפק דרך לאפיין ואריאציות במאפיינים האישיותיים של מטופלי APD.
מושג המודים יכול להוות מימד טראנס-דיאגנוסטי שאינו חייב להיות תלוי תיאוריה (כמו סכמה תרפיה). במקום זאת, מושג המודים מאפשר את תיאור האישיות של כל אדם, כמו גם של מגוון הפרעות נפשיות. מושג זה מאפשר השוואה בין פרטים ובין קבוצות, ומאפשר את חקר הדינאמיקה של יחסים בינאישיים (בהם מודים של האחד משפיעים על מודים של האחר). לסיכום, מושג המודים מציע מגוון אפשרויות היכולות להעשיר את חקר האישיות, אינטראקציות בינאישיות, פסיכופתולוגיה ופסיכותרפיה.

מגבלות ותחומי מחקר עתידיים
הנתונים בעבודה זו נאספו ממטופלים שאובחנו ב-APD. ההתמקדות ב-APD לא אפשרה השוואת הנתונים למדגם בקרה לא קליני, או מדגמים של הפרעות אחרות. העבודה מבוססת על נתונים שקודדו מ-645 מקטעי טיפול. למרות מספרם הרב של המקטעים, מקורם במספר מצומצם של משתתפים (N=15) ועל כן ממצאים אלה טנטטיביים עד שיבוצעו מחקרים עם מדגמים גדולים ומגוונים יותר.
מגבלה נוספת של העבודה נוגעת במטפלים אשר היו מתמחים בפסיכולוגיה עם ניסיון טיפולי מוגבל. סביר להניח שנתונים ממחקרים נוספים שיערכו עם מטפלי סכמה תרפיה מנוסים יניבו דפוסים שונים במידה כזו או אחרת.
שני הסולמות החדשים שבאמצעותם קודדו הנתונים (סולם להערכת המודים וסולם להערכת התערבויות המטפל) הראו מהימנות טובה בין שופטים, אך יש מקום למחקרי תיקוף נוספים וכניסה לפירוט מדויק יותר בסולמות עצמם. למשל, הקידוד להתערבויות חווייתיות של המטפל משקף מגוון אמצעים (עבודה בדמיון, עבודה בכיסאות, משחק תפקידים היסטורי, כתיבת מכתבים). מחקרים עתידיים עשויים להתמקד בחקר השפעתם של כל אחד מאמצעים אלה בנפרד. באופן דומה, משתנה  עמדת המטפל מכיל בתוכו מספר מרכיבים טיפוליים (הורות חלקית מתקנת; הבנה ומכוונות ל"מציאות הפנימית" של המטופל; שיתוף פעולה, משוב, ומיקוד המפגש; איזון וגמישות לצד נינוחות וביטחון של המטפל). מחקרים עתידיים עשויים להאיר אלו מהמרכיבים בעלי השפעה הרבה ביותר. באופן מיוחד, מעניין היה לבחון את ההשפעות הספציפיות של הורות חלקית מתקנת ושל העימות האמפאטי.
בנוסף, עבודה זו עשתה את הצעד הראשון בחקר מסלולים אידיוגרפים של מטופלי APD. בשל מספרם המוגבל של המטופלים, לא ניתן היה להתקדם לרמה הנומותטית שיכלה לתאר את הקבוצה כמכלול ולהגיע לתיאור תתי סוגים מובחנים של מטופלי APD.
לבסוף, עבודה זו חקרה תהליכי שינוי המתרחשים ב-סכמה תרפיה למטופלי APD. מאחר והוצע שמושג המודים יכול לשמש מעבר לאבחנות וגישות טיפוליות, מחקרים עתידיים על מודים עשויים לתרום רבות להבנת תהליכי שינוי המתרחשים בפסיכותרפיה באופן כללי.

* מאמר זה מבוסס על עבודת דוקטורט שנעשתה בחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת בר-אילן בהנחיית פרופ' אשכול רפאלי – ובליווי סטטיסטי של ד"ר ערן ברכליפה .

מקורות

Alden, L. (1989). Short-term structured treatment for avoidant personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 756–764. doi:10.1037/0022-006X.57.6.756

Alden, L. E., Laposa, J. M., Taylor, C. T., & Ryder, A. G. (2002). Avoidant personality disorder: Current status and future directions. Journal of Personality Disorders, 16, 1–29. doi:10.1521/pedi.16.1.1.22558

American Psychiatric Association [APA]. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association [APA]. (2000). Diagnostic and statistical manual-text revision (DSM-IV-TRim, 2000)‏. Washington, DC: Amerian Psychiatirc Association.

American Psychiatric Association [APA]. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5) (Fifth edit.). Arlington, VA: American Psychiatric Association.

Arntz, A. (2012). Schema therapy for cluster C personality disorders‏. In M. van Vreeswijk, J. Broersen, & M. Nadort (Eds.), The Wiley-Blackwell handbook of schema therapy: Theory, research, and practice (pp. 397–414). Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. doi:10.1002/9781119962830

Arntz, A., & Van Genderen, H. (2009). Schema therapy for borderline personality disorder. West Sussex: Wiley-Blackwell Publication.

Bamelis, L. L., Evers, S. M., & Arntz, A. (2012). Design of a multicentered randomized controlled trial on the clinical and cost effectiveness of schema therapy for personality disorders‏. BMC Public Health, 12, 75. doi:10.1186/1471-2458-12-75

Bamelis, L. L. M., Evers, S. M. A. A., Spinhoven, P., & Arntz, A. (2014). Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. The American Journal of Psychiatry, 171, 305–22. doi:10.1176/appi.ajp.2013.12040518

Bamelis, L. L. M., Renner, F., Heidkamp, D., & Arntz, A. (2011). Extended schema mode conceptualizations for specific personality disorders: An empirical study. Journal of Personality Disorders, 25, 41–58. doi:10.1521/pedi.2011.25.1.41

Barlow, D. H., & Nock, M. K. (2009). Why can’t we be more idiographic in our research? Perspectives on Psychological Science, 4, 19–21. doi:10.1111/j.1745-6924.2009.01088.x

Bernstein, D. P., Nijman, H. L., Karos, K., Keulen-de Vos, M., de Vogel, V., & Lucker, T. P. (2012). Schema therapy for forensic patients with personality disorders: design and preliminary findings of a multicenter randomized clinical trial in the Netherlands‏. International Journal of Forensic Mental Health, 11, 312–324. doi:10.1080/14999013.2012.746757

Boswell, J. F., Anderson, L. M., & Barlow, D. H. (2014). An idiographic analysis of change processes in the unified transdiagnostic treatment of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 82, 1060–1071. doi:http://dx.doi.org/10.1037/a0037403

Chambless, D. L., Fydrich, T., & Rodebaugh, T. L. (2008). Generalized social phobia and avoidant personality disorder: Meaningful distinction or useless duplication? Depression and Anxiety, 25, 8–19. doi:10.1002/da.20266

Dunlop, W. L. (2015). Contextualized personality, beyond traits‏. European Journal of Personality, 29, 310–325. doi:10.1002/per.1995

Ebner-Priemer, U. W., Eid, M., Kleindienst, N., Stabenow, S., & Trull, T. J. (2009). Analytic strategies for understanding affective (in)stability and other dynamic processes in psychopathology. Journal of Abnormal Psychology, 118, 195–202. doi:10.1037/a0014868

Farrell, J. M., Shaw, I. A., & Webber, M. A. (2009). A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 317–28. doi:10.1016/j.jbtep.2009.01.002

Fleeson, W. (2007). Situation-based contingencies underlying trait-content manifestation in behavior. Journal of Personality, 75, 825–862. doi:10.1111/j.1467-6494.2007.00458.x

Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., … Arntz, A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649–58. doi:10.1001/archpsyc.63.6.649

Greenberg, L. S. (2007). A guide to conducting a task analysis of psychotherapeutic change. Psychotherapy Research, 17, 15–30. doi:10.1080/10503300600720390

Gude, T., & Hoffart, A. (2008). Change in interpersonal problems after cognitive agoraphobia and schema-focused therapy versus psychodynamic treatment as usual of inpatients with agoraphobia and cluster C personality disorders. Scandinavian Journal of Psychology, 49, 195 – 199. doi:10.1111/j.1467-9450.2008.00629.x

Gumz, A., Geyer, M., & Brähler, E. (2014). Psychodynamic therapy from the perspective of self-organization, a concept of change and a methodological approach for empirical examination. Clinical Psychology & Psychotherapy, 21, 299–310. doi:10.1002/cpp.1840

Hamburg, M. ., & Collins, F. S. (2010). The path to personalized medicine. The New Enagland Journal of Medivine, 363, 301–304. doi:10.1056/NEJMp1006304

Hawke, L. D., & Provencher, M. D. (2011). Schema theory and schema therapy in mood and anxiety disorders: A review. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 25, 257–275. doi:10.1891/0889-8391.25.4.257

Hoffart Lunding, S., & Hoffart, A. (2014). Perceived parental bonding, early maladaptive schemas and outcome in schema therapy of cluster C personality problems. Clinical Psychology & Psychotherapy. doi:10.1002/cpp.1938

Kahn, J. H., & Schneider, W. J. (2013). It’s the destination and it's the journey: using multilevel modeling to assess patterns of change in psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 69, 543–570. doi:10.1002/jclp.21964

Kazdin, A. E. (2009). Understanding how and why psychotherapy leads to change. Psychotherapy Research : Journal of the Society for Psychotherapy Research, 19, 418–28. doi:10.1080/10503300802448899

Kazdin, A. E., & Nock, M. K. (2003). Delineating mechanisms of change in child and adolescent therapy: Methodological issues and research recommendations. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44, 1116–1129. doi:10.1111/1469-7610.00195

Koenigsberg, H. W., Denny, B. T., Fan, J., Liu, X., Guerreri, S., Mayson, S. J., … Siever, L. J. (2014). The neural correlates of anomalous habituation to negative emotional pictures in borderline and avoidant personality disorder patients. American Journal of Psychiatry, 171, 82–90. doi:10.1176/appi.ajp.2013.13070852

Koepke, S., & Denissen, J. J. A. (2012). Dynamics of identity development and separation–individuation in parent–child relationships during adolescence and emerging adulthood – A conceptual integration. Developmental Review, 32, 67–88. doi:10.1016/j.dr.2012.01.001

Lobbestael, J., & Arntz, A. (2010). Emotional, cognitive and physiological correlates of abuse-related stress in borderline and antisocial personality disorder. Behaviour Research and Therapy, 48, 116–24. doi:10.1016/j.brat.2009.09.015

Lobbestael, J., Arntz, A., Löbbes, A., & Cima, M. (2009). A comparative study of patients and therapists’ reports of schema modes. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 571–579. doi:10.1016/j.jbtep.2009.08.001

Lobbestael, J., van Vreeswijk, M., & Arntz, A. (2007). Shedding light on schema modes: A clarification of the mode concept and its current research status. Netherlands Journal of Psychology, 63, 69–78. doi:10.1007/BF03061068

Lobbestael, J., Van Vreeswijk, M. F., & Arntz, A. (2008). An empirical test of schema mode conceptualizations in personality disorders‏. Behaviour Research and Therapy, 46, 854–860. doi:10.1016/j.brat.2008.03.006

Lobbestael, J., van Vreeswijk, M., Spinhoven, P., Schouten, E., & Arntz, A. (2010). Reliability and validity of the Short Schema Mode Inventory (SMI). Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 38, 438–458. doi: http://dx.doi.org/10.1017/S1352465810000226

Masley, S. A., Gillanders, D. T., Simpson, S. G., & Taylor, M. A. (2012). A systematic review of the evidence base for Schema Therapy. Cognitive Behaviour Therapy, 41, 185–202. doi:10.1080/16506073.2011.614274

Millon, T. (1969). Modern psychopathology. Philadelpia: Saunders.

Millon, T. (1991). Avoidant personality disorder: A brief review of issues and data. Journal of Personality Disorders, 5, 353–362. doi:10.1521/pedi.1991.5.4.353

Mischel, W., & Shoda, Y. (2010). The situated person. In B. Mesquita, L. Feldman Battett, & E. R. Smith (Eds.), The mind in context (pp. 149–173). New York: The Guilford Press.

Mittelman-Kirshenfeld, R. (2012). Development of analytic tools for analysis of therapist and patient behavior within the therapeutic hour in schema focused therapy for avoidant personality disorder (Master’s thesis). Bar Ilan, Ramat Gan.

Nadort, M., Arntz, A., Smit, J. H., Giesen-Bloo, J., Eikelenboom, M., Spinhoven, P., & van Dyck, R. (2009). Implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the therapist outside office hours: A randomized trial‏. Behaviour Research and Therapy, 47, 961–973. doi:10.1016/j.brat.2009.07.013

Pascual-Leone, A., Greenberg, L. S., & Pascual-Leone, J. (2009). Developments in task analysis: New methods to study change. Psychotherapy Research : Journal of the Society for Psychotherapy Research, 19, 527–42. doi:10.1080/10503300902897797

Peled, O. (2016). Change processes in schema therapy treatment for clients diagnosed with avoidant personality disorder (PhD dissertation). Ramat Gan: Bar Ilan University.

Peled, O., Bar Kalifa, E., & Rafaeli, E. (2016). Temporal associations among modes in schema therapy: a time-series panel analysis. Manuscript in preparation.

Peled, O., Mittelman-Kirshenfeld, R., Bar Kalifa, E., & Rafaeli, E. (2016). Therapist interventions and mode changes within schema therapy sessions for avoidant personality disorder. Manuscript in prepearation.

Peled, O., Bar-Kalifa, E., & Rafaeli, E. (2017). Stability or instability in avoidant personality disorder: Mode fluctuations within schema therapy sessions. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 57, 126-134

Pugh, M. (2015). A narrative review of schemas and schema therapy outcomes in the eating disorders. Clinical Psychology Review, 39, 30–41. doi:10.1016/j.cpr.2015.04.003

Renner, F., Van Goor, M., Huibers, M., Arntz, A., Butz, B., & Bernstein., D. (2013). Short-term group schema cognitive-behavioral therapy for young adults with personality disorders and personality disorder features: Associations with changes in symptomatic distress, schemas, schema modes and coping styles. BehaviourResearch and Therapy, 51, 487 – 492. doi:10.1016/j.brat.2013.05.011

Rosmalen, J. G., Wenting, A. M., Roest, A. M., de Jonge, P., & Bos, E. H. (2012). Revealing causal heterogeneity using time series analysis of ambulatory assessments: Application to the association between depression and physical activity after myocardial infarction ‏. Psychosomatic Medicine, 74, 377–386. doi:10.1097/PSY.0b013e3182545d47

Sanislow, C. A., Bartolini, E., & Zoloth, E. (2012). Avoidant personality disorder. In V. S. Ramachandran (Ed.), Encyclopedia of human behavior (2nd ed., pp. 257–266). San Diego: Academic Press.

Schmidt, N. B., Joiner Jr, T. E., Young, J. E., & Telch, M. J. (1995). The schema questionnaire: Investigation of psychometric properties and the hierarchical structure of a measure of maladaptive schemas. Cognitive Therapy and Research, 19, 295–321.doi: 10.1007/BF02230402

Shafran, R., Rafaeli, E., Gadassi, R., Papamarkou, S., Berenson, K., Downey, G., & Arntz, A. (2016). Examining the schema-mode model in borderline and avoidant personality disorders using experience-sampling methods. Manuscript in preparation.

Skewes, S. A., Samson, R. A., Simpson, S. G., & van Vreeswijk, M. (2014). Short-term group schema therapy for mixed personality disorders: A pilot study. Frontiers in Psychology, 5, 1592. doi:10.3389/fpsyg.2014.01592

Snir, A., Bar-Kalifa, E., Berenson, K. R., Downey, G., & Rafaeli, E. (2016). Affective instability as a clinical feature of avoidant personality disorder. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment. Advance online publication. http://dx.doi.org/10.1037/per0000202

Soygut, G., Karaosmanoglu, A., & Cakir, Z. (2009). Assessment of early maladaptive schemas: A psychometric study of the Turkish Young Schema Questionnaire-Short Form-3. Turkish Journal of Psychiatry, 20, 75–84.

Spinhoven, P., Giesen-Bloo, J., Van Dyck, R., Kooiman, K., & Arntz, A. (2007). The therapeutic alliance in schema-focused therapy and transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 104–115. doi:10.1037/0022-006X.75.1.104

van den Broek, E., Keulen-de Vos, M., & Bernstein, D. P. (2011). Arts therapies and schema focused therapy: A pilot study. The Arts in Psychotherapy, 38, 325–332. doi:10.1016/j.aip.2011.09.005

Vreeswijk, M. V., Spinhoven, P., Eurelings-Bontekoe, E. H. M., & Broersen, J. (2014). Changes in symptom severity, schemas and modes in heterogeneous psychiatric patient groups following short-term schema cognitive–behavioural group therapy: A naturalistic pre-treatment and post-treatment design in an outpatient clinic. Clinical Psychology & Psychotherapy, 21, 29–38. doi:10.1002/cpp.1813

Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema Therapy: A Practitioner’s Guide. New York: The Guilford Press.

Young, J. E., Rygh, J. L., Weinberger, A. D., & Beck, A. T. (2008). Cognitive therapy for depression. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders : A step-by-step treatment manual (4th ed., pp. 250–305). New

York, NY: Guilford Press.

Zimmerman, M., Rothschild, L., & Chelminski, I. (2005). The prevalence of DSM-IV personality disorders in psychiatric outpatients. The American Journal of Psychiatry, 162, 1911–8. doi:10.1176/appi.ajp.162.10.1911