מודל זה"ב בטיפול זוגי סדנא קצרה בכנס איט"ה 2017

מודל זה"ב בטיפול זוגי סדנא קצרה בכנס איט"ה 2017

סדנא של ד"ר נעמי אפל
הסיכום נכתב על ידי: דליה רובינשטיין

הסדנא הדגימה באורח מרשים ביותר את יישומו של מודל זה"ב לטיפול זוגי, במסגרת גישת הפסיכותרפיה ההתנהגותית קוגניטיבית. יחודו של המודל מתבטא בהוספת ממד עומק לתקשורת בין בני הזוג, המאפשר פיתוח מידה רבה יותר של הבנה הדדית ויכולת אמפטית והמרחיב את הפרספקטיבה של תפיסת בני הזוג האחד את השני. כמו כן מוצעת במסגרת יישום המודל ערכת כלים טיפוליים עשירה לבני הזוג.
הגישה שיטתית ומובנית, וכוללת  הסברים פסיכו-חינוכיים, הפרכות ותיקון עיוותי חשיבה, העמקת והרחבת התפיסה של כל אחד מבני הזוג לגבי השני, והדרכה והדגמה של מיומנויות תקשורת כדוגמת אסרטיביות ופתוח היכולת האמפטית בין בני הזוג.
לצד מיפוי מפורט של תהליכים הנמצאים במרכזם של קונפליקטים זוגיים – קונפליקטים במאפייני אישיות, בערכים ובמודלים של התקשרות, מעניקה השיטה כלים לכימות התהליכים האלה באמצעות גרפים ומטאפורות וכן התייחסות שיטתית לפתרון בעיות.
המיפוי וההבניה של התהליכים במהלך הטיפול מייצרים ארגון וסדר המאפשר לקדם תהליכים טיפוליים ביתר יעילות. הכימות מאפשר לבני הזוג להעריך מה תהייה תגובת בן הזוג השני לסוגיה הזוגית, לעתים הקונפליקטואלית, שכל אחד מבני הזוג העניק לה ערך כמותי. שיטה זו מאפשרת לבני הזוג לבחון את יכולתם להעריך את תגובות הצד השני, גישה המסייעת בפתוח יכולת אמפטית, שהיא חיונית לשיפור התקשורת הזוגית.
מודל זה"ב בטיפול זוגי (אפל, 2017) הינו מודל מובנה המתמקד ביצירת תהליכי שינוי קוגניטיבי, רגשי והתנהגותי בבני הזוג על מנת לפתור קונפליקטים זוגיים.

זיהוי: של תהליכי החשיבה, הרגש וההתנהגות של בני הזוג, על מנת לייצר את השינוי.
הבנה: הבנת התהליכים ותגובות השרשרת והמשגת הבעיות שבעטיין נדרש הטיפול.
ביטוי: תרגול המיומנויות הנדרשות לשיפור התהליכים הזוגיים והטמעתן בהתנהגותו של הזוג.
מודל זה"ב מארגן אותנו גם בטיפולים אחרים.
 
מודל נת"ת הינו מודל העבודה בתהליך הטיפולי –  המאפשר למטפל את יצירת האקלים הרגשי ותחושת הביטחון המשמרים ומעצימים את תוצאותיו של הטיפול.

הכללתם של שלושת הרכיבים של מודל נת"ת החוזרים על עצמם במהלך הטיפול:
נירמול הקשיים, הרגשות וההתנהגות המהווים את הבסיס לקונפליקט הזוגי
תיקוף התחושות והרגשות, גם הקשים שבהם המתפרצים כתוצאה מהקונפליקט
תקווה לשינוי המצב לטובה, כדרך לשמר את המוטיבציה לטיפול.

קונפליקטים אפשריים העלולים לעלות במסגרת הטיפול הזוגי:
קונפליקט ערכי
קונפליקט במאפייני אישיות
קונפליקט התקשרות ופערים בין אינטימיות ותשוקה

הערכת כל אחד מבני הזוג עד כמה הזוגיות עונה על הציפיות מ- 0-100 ?
לדוגמא: אחד מבני הזוג מעריך את הזוגיות ב- 70. מהי משמעות המספר?
כימות נותן אינדיקציה לשינויים בטיפול –
מה צריך לקרות כדי שההערכה תהייה יותר גבוהה? איך להעלות את שביעות הרצון מ-70 ל-90?
הציפיות בעולם המודרני – על בן הזוג לענות על ציפיות שלי לקשר, לרומנטיקה – אלה דרישות של 100 השנים האחרונות. אהרון בק מצביע על בעיה מרכזית במסגרת הזוגית – בעיה של ציפיות ושל התנגשות בין פרספקטיבות המביאה להסלמה. לדעתו האהבה אינה מספיקה על מנת לגשר על הפערים, נדרשות מיומנויות כדוגמת: שיתוף פעולה, יכולת אמפטית, יכולת לקבלת החלטות.
טיפול זוגי משמעו תהליך מתמשך של התאמה בין ציפיות לבין צרכים – התאמות קוגניטיביות, רגשיות והתנהגותיות.
אמנם המחקרים על CBT בטיפול זוגי מעטים, אולם מדווחות תוצאות טובות. בארה"ב מיישמים יותר את גישת ה-CBT בטיפול זוגי. לגישה זו השפעות מיטיבות גם על הפרעות נוספות כגון דיכאון, חרדה, PTSD ואלכוהוליזם, בפרט אם הסובל מההפרעה מקבל תמיכה מבן הזוג.

תהליך בדיקת הציפיות:
איך היה טוב כשהיה טוב?
מה זו זוגיות טובה על פי ההגדרה של כל אחד מהם?
מה היה טוב בקשר?
עם אילו ערכים הגיע כל אחד מהם לזוגיות?

זיהוי:
זיהוי מובנה – שימוש בשאלות ושאלונים
זיהוי יצירתי – שימוש במטאפורות/משחק/ דמיון/ החצנה
זיהוי יותר מטאפורי  – זוגות אוהבים את זה בגלל יצירת שפה חדשה בין בני הזוג.

המורכבות בזיהוי באה לידי ביטוי גם בהערכת רמת שביעות הרצון הכללית בקשר. התשובות עשויות להיות מפתיעות ומציפות את סוגית הפרספקטיבה, בה אנו בוחנים את בני הזוג ואת הקשר ביניהם.
לדוגמא: כשבני הזוג רבים לפני הכניסה לטיפול הם צפויים להיכנס עם הבעה כעוסה. מנגד, לאחר בדיקה של שביעות הרצון הם מסמנים הערכה גבוהה. מה הסיבה לפער? אנחנו המטפלים אורחים בעולמם. אי אפשר לדעת עד הסוף מה קורה להם. אנחנו רואים אותם לפרק זמן קצר ועלינו לנהוג בצניעות בכל הנוגע למידה בה אנחנו מבינים את בני הזוג. לעתים קרובות אנחנו עדים רק לרגעים הדרמטיים.

במהלך הזיהוי במסגרת התשאול הראשוני ואף כאשר עוסקים בבעיות יש להתמקד בכוחות (CBT מכוון לחשיבה חיובית).
חשוב להבנות מהרגע הראשון את היכולת להיכנס לנעלי האחר גם בשאלות או בשאלונים. עצם הזיהוי כבר בשלב הראשון מסייע לקידום הטיפול.
אצל זוגות הנתונים בקונפליקט חזק – ניתן שאלון המעריך את הקשיים בזוית עומק ובפרספקטיבה. כאשר המצב קשה יש לעשות איזושהי הסחה וכאשר ישנה הצפה רגשית חשוב לאתר כבר בפגישה הראשונה את הבעיות באמצעות שאלון תחומי בעיות בזוגיות, הכולל רשימה של צרכים והרגלים אישיים.
בעת מילוי השאלון על הכותב להתרכז ולהיות עם עצמו, אולם על מנת להרחיב את הפרספקטיבה חשוב גם לדעת מה הוא חושב שבן הזוג חושב על הצרכים, ההרגלים האישיים והבעיות. חשיבה מעגלית זו מעוררת גם סקרנות שעשויה להיות לה השפעה חיובית גם על בני זוג שאינם משתפים פעולה.
לאחר מילוי השאלון מתבצעת החלפת הדפים בין בני הזוג – התגובות נעות בין עלבון לצחוק.
בודקים את הפערים – מה מפתיע אתכם ? ההתנגשויות בין הפרספקטיבות. יש לבדוק אם היו שינויים במהלך השנים. אם הייתי שואלת לפני 10 שנים, מה היתה יכולה להיות התשובה?  חשוב לבדוק מי מושקע יותר בקשר – עוד בשלב הזיהוי.

גרף של מידת ההנאה בזוגיות: על ציר הY- הנאה וביטוי אישי.  על ציר ה-X שינויים שחלו אצל בני זוג לפי שנים או לפי אירועים (לידות/ פיטורין/פרישה).
שמים את הציר שלו מול הציר שלה ורואים פערים או זהויות. מה מסביר את הירידה הזאת? (מסתמנים פערים גם בהסברים). מאפשר כימות  ומעקב אחר שינויים.

שאלות שכל אחד מבני הזוג נשאל ועונה בחוויה שלו על פי מאורעות או על ציר הזמן
מתי הייתם נפלאים?
מתי היית נפלא כבן זוג?
מתי בן הזוג היה נפלא כלפיך?
מתי הייתם נפלאים כזוג?
אלו שאלות המאפשרות חיבור למשאבים ולפסיכולוגיה חיובית.

שאלות מעגליות
אם הוא היה כאן עכשיו, האם גם הוא היה חושב שהיית נפלאה?
מה גרם לך להיות נפלאה?
יש להיכנס לזמנים הטובים ולבדוק את היחס החיובי "הנפלא". מהי הראיה שלו?

ההבנה במונחים מטאפוריים מכריחה לחשוב במונחים אחרים על הזוגיות.
אם הזוגיות היא:
חומר-
צבע-
צורה-
טקסטורה-
מה היה בן הזוג חושב- בוץ טובעני? דלת קרה? ננסה לצאת מהבוץ ולחמם את הדלת.
משתמשים במטאפורה.
 
שמש הנעימויות – כלי לזיהוי ולקביעת מטרות טיפוליות.
בוחנים כמה שיותר דברים בתוך עולמם של בני הזוג –
עד כמה נעים לי באותו התחום?  הטווח 10 – 0, ככל שהמספר גבוה יותר כך נעים יותר. קודם בודקים את המשמעות – לא ממספרים מיד. השמש כוללת את התחומים החשובים בחייהם של בני הזוג. כל אחד מהם קובע את מידת הנעימות של תחומים כגון: תחביבים, ילדים, הורים, עבודה, טלויזיה, חברים, בן/בת הזוג,  לאחר מכן מדרגים. פער בנעימות התחומים בין בני הזוג עלול להצביע על מוקד אפשרי לבעיה. מתחילים בתחומים שדורגו גבוה – מה מסביר את ההנאה מ…? ועוברים לנמוכים יותר. איזה תחום גוזל הרבה אנרגיה? מעריכים באחוזים. העבודה שאינה מספקת? ניתן לבחון את אזורי המצוקה של כל אחד מבני הזוג, ולהיכן נשאבת האנרגיה.

משחק הפתקים – כל אחד ממלא 4 פתקים. נכנסים לנעלי בן הזוג.
מתמקדים בהתנהגויות של בן הזוג.
ההתנהגויות של בן הזוג הגורמות לי לתחושה טובה לאושר
ההתנהגויות של בן הזוג הגורמות לתסכול /לקושי
מה אני מנחשת שהוא יכתוב על ההתנהגויות שלו שגורמות לי לאושר
מה אני מנחשת שיכתוב על 3 התנהגויות הגורמות לי לתחושת סבל/קושי
מחליפים בין בני הזוג ונתן להעריך קשיים וחוזקות וכמה קשה למי מהם לבחון את הקשר באורח חיובי.

משחק החיות
אם אני חיה אני……
איזה חיה אנו מולו והוא מולי?
איזה חיה אני חושבת שהוא מולי/מול הוריו/מול הילדים/מתבגרים?
איזה חיה הייתי רוצה שיהיה יותר?
זיהוי פערים בציפיות דרך המטאפורה הזאת
וכן זיהוי יחסי הכח, מי תופס את מי כחזק/כחלש?

הבנה:
יש להבין את כל מה שקרה בין בני הזוג. בעצם ההבנה ניתן לממש שינוי גדול. חשוב שתתפתח תחושה של אמון במטפל.
המטפל חייב להתאים את הטיפול לצרכי המטופלים באמצעות המשגה נכונה וידע מקצועי.

פיתוח מודל אמ"ת בעבודה עם זוגות:
ניתוח האירועים יכול להבהיר היכן הכשלים בפרשנות של התנהגותו של האחר והכשלים בתקשורת הבין-זוגית.
במסגרת גיבוש ההמשגה קיימת חשיבות רבה לזיהוי ולהבנה של תגובות השרשרת המובילות להסלמה בין בני הזוג. הבנת התהליכים האלה מאפשרת לבצע התערבות יעילה בקונפליקט הזוגי.
כאשר אחד מבני הזוג מספר על אירוע שעורר קונפליקט ומפרט את הפרשנות שלו על האירוע נפתח פתח להבנה של תגובות השרשרת המסלימות את הקונפליקט. הניתוח מאפשר לבן הזוג השני להבין את הסיבות להתפתחות האירוע ומנגד להעלות את הפרשנות שלו. המידע מחולל שינוי בפרשנות ההדדית הקונפליקטואלית, מאפשר הבנה לפגיעות של כל אחד מבני הזוג ובכך מאפשר התערבות טיפולית למניעת הקונפליקט.

המטרה להגיע לאמונות הבסיס. תגובת השרשרת והאירוע ופרשנות ראשונית הינם משמעותיים. "מה זה בשבילך?" השיח מאפשר לכל אחד מבני הזוג לפתח הבנה לרגשות ולתחושות של בן הזוג. הבנת אמונות הבסיס מאפשרת לזהות תהליכי חשיבה המובילים לזיהוי שגוי של איום ולתגובה תוקפנית.

בעת עבודה על זיהוי תגובת שרשרת ישנו יתרון לעמדה לא שיפוטית של המטפל. לא דנים ב"מי צודק?" הכל קשור בפרשנות שניתנת. גישה זו מותירה את המטפל במקום מוגן בין בני הזוג. אפשר להשתמש בכל הכלים: תשאול סוקרטי, הפרכות, זיהוי תגובות שרשרת ועוד. בני הזוג לומדים לזהות  מצבים אותם הם יכולים לאפיין כ"נכנסנו לתגובת שרשרת שלילית". יש לתקף את הכעס. על מנת לחולל שינוי בתגובת שרשרת יש ללמוד מיומנויות שליטה עצמית ואסרטיביות. המטרה לעלות מהאמיגדלה לקורטקס ולהמיר את התגובה האוטומטית בתגובה שקולה יותר.
אמונת ליבה- חשש מפני נטישה/התעלמות. תשאול סוקרטי יכול להתחיל להפריך את אמונות הליבה. לדוגמא: האם יכולה להיות פרשנות אחרת להתנהגות של בן זוג השקוע בשיחה בנייד מלבד התעלמות מכוונת? אולי טרדות בעבודה? אולי הפרעת קשב?

מדוע המחשבות האוטומטיות הן שליליות? מדוע מתקשה המוח ליצר מחשבות חדשות חיוביות? התשובה היא שלכולנו יש טעויות חשיבה. זהו תהליך השרדותי. ניתן לדבר על כך בהסבר הפסיכו-חינוכי – ובתהליך ההפרכה ניתן ליחס פרשנות אחרת לאירוע. חשוב  לשאול " למה בעצם התכוונת?"

נת"ת מודל בטיפול ומחוצה לו נ- נרמול ת-תיקוף ת-תקווה
על המטפל לנרמל את הקשיים לתקף את התחושות ולהעניק תקווה.
צריך לשמור על איזון בתשומת הלב הטיפולית הניתנת לבני הזוג, אך חשוב לשתף את התחושות.
אפשר לטפל ב-OCD, דיכאון, חרדות באמצעות ביצוע מנטורינג ((mentoring לזוג, תוך שמירה על איזון בין שני בני הזוג.

עבודה ראשונית מול זוג בהסלמה
קורה אצל זוגות רבים שהם צודקים וטועים בו זמנית. יש לזה סיבה (נרמול)
אם הם כל כך כועסים יש לזה סיבה  (תיקוף)
סוערים – דווקא נדבר בשבח קיומו של רובד רגשי לקשר הזוגי.
כדאי במקום להאשים לעבור לדיבור בשפת האני "אני כועסת". יש להבין את הכעס ואת סיבותיו, ולהדגיש כי ניתן לטפל בו (תקוה).

מודל זה"ב בטיפול בקופליקט ערכי.
זיהוי –הערכים החשובים לבן הזוג והערך המוביל בהם.
הבנה – הסבר פסיכו-חינוכי על קונפליקט ערכי. למידה של תיאום קוגניטיבי, רגשי והתנהגותי.
ביטוי – תרגול ויישום בפועל.
יש לסמן את הערכים החשובים ביותר אצל בן הזוג.
זיהוי ערכים כגון:
פתיחות
הכרה / הערכה חברתית
אחריות.

חשוב לבחון את הערכים ולעמוד על התפקיד שהם ממלאים בתודעת בני הזוג, לדוגמא:
יש גם עזרה לאחר, הבאה ממקום של חשש מנטישה.
קניית אהבה – כמענה לצרכים.
לא תמיד עזרה לאחר נובעת מערך עליון.

ישנם ערכים סותרים:
פתיחות לשינוי, להנות ולחוות אל מול שימור ורצון לשמר את הקיים, לרוב מתוך חשש מפני העתיד.
האדרה עצמית והשגת השפעה על האחר אל מול התעלות עצמית למען האחר.

קונפליקטים יכולים להתפתח בגלל שינוי בדפוסי התנהגות של בני הזוג. קונפליקטים בין ערכים יכולים להיות פנימיים או חיצוניים. אפשר לדבר במונחים של פתרון קונפליקטים במתכונת פתרון בעיות.

מטרה – תיאום ערכי, חזון זוגי וחזון הורי.
מה הם היו רוצים שיקרה עם הילדים.
צעדים בפתיחות ובשינוי.
הדיון הערכי חשוב – פעילות הנוגדת את ערכי הפרט גורמת לו להרגשה רעה. יש לתקף זאת. גישת
ACT  מסתמכת על הרעיון שהערך מוביל, אף אם יש לשלם מחיר בכדי לפעול בהתאם לערך. בתוך הערכים כלולות אמונות בסיס ותפיסות עולם המבוססות על צרכים.
כדי לקיים ערך שנתפס כחשוב, על בני הזוג להפעיל מיומנויות ושליטה עצמית.

דוגמא לקונפליקט בין מאפייני אישיות.
מאפייני אישיות המכתיבים צרכים מנוגדים:
צורך בשקט וצורך ברעש.
איטיות ומהירות.
מוחצנים מול מופנמים – מקור לקונפליקטים רבים בקרב זוגות. האנרגיה של המוחצנים יוצאת החוצה
האנרגיה של המופנמים מופנית פנימה.
מהו אזור ההתאוששות של בני הזוג? המופנם מתאושש לבד. זקוק לשקט. רוצה לחזור מהעבודה הביתה ולהתאושש.
המוחצן מתאושש בפעילות חברתית. במגע עם העולם החיצוני.

שני צורכי התקשרות
קונפליקט בין אינטימיות ותשוקה. הבסיס נמצא בדפוסי ההתקשרות.
צורך בבטחון, באמון, ביציבות, בהמשכיות  ומנגד צורך בשינוי, בחידוש, בחקרנות.
האינטימיות מקנה ביטחון אך אינה מעוררת ריגוש וסקרנות. התשוקה מעוררת ריגוש וסקרנות, אך אינה מקנה ביטחון.
ההיקשרות ממקום של אינטימיות – משתנה מובהק בשביעות רצון ממערכת זוגית.
מטאפורה חוף –  ים. בחוף יודעים היכן דורכים על החול. הכל צפוי.
הים לא צפוי. מה יש בו? הקרקע לא בטוחה.
ישנו ציר עם שני קצוות    (אינטימיות) חוף ———————————- (תשוקה) ים. כל אחד מבני הזוג ממקם עצמו ברצף וגם יעריך היכן נמצא בן הזוג.
לדוגמא: אדם חרדתי יעדיף את האינטימיות ויצמד לחוף ולעומת זאת יפחד מהתשוקה ומחוסר הוודאות של הים.

אפשר ללמוד מיומנויות של אינטימיות ואפשר ללמוד מיומנויות של תשוקה.
לדוגמא: תרגילים להגברת האינטימיות בין אנשים – מגע מחבר בין אנשים ומעורר הפרשת אוקסיטוצינים.
תרגיל "עינים טובות"  מעורר אינטימיות אך גם סקרנות וזיק של תשוקה.
תרגיל ה"סימון" – שיא האינטימיות סימון מתאר הפנים של בן/בת הזוג.

 

למי שמעוניין להמשיך ולהרחיב את ידיעתו בנושא, הסדנא מבוססת על הספר: "כוחו של CBT בטיפול זוגי" / ד"ר נעמי אפל (הוצ' "אח")